ここるく会員退会申請フォーム

託児付きランチのここるくをご利用いただき誠にありがとうございます。
ここるく会員を退会される場合は、下記の退会申請フォームに必要事項をご記入の上、「確認画面へ」ボタンを押して下さい。
事務局にて、ポイント残高の確認など事務手続きを行いご報告いたします。

ご入力の際、会員登録時のメールアドレスが古い、既に不通になっている等の場合に備え、「連絡用メールアドレス」として現在こちらからご返信可能なメールアドレスをご記入いただいておりますのでご了承ください。

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■ここるく会員登録時のメールアドレス*

■ここるく会員登録時のメールアドレス(確認用)*

■ご連絡用メールアドレス*

■ご連絡用メールアドレス(確認用)*

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