東京六本木/西麻布: フレンチ【ル・ブルギニオン】のご利用お申込みをありがとうございます。

店舗より、アレルギー食材の確認がございますので、以下のフォームにご記入の上、送信をお願いいたします。

■ご利用されるここるく会員様のお名前*

■ここるく会員登録時のメールアドレス*

■ここるく会員登録時のメールアドレス(確認用)*

■ご利用日*

■会員ご本人様にアレルギーはありますか？*
ない ある

■会員ご本人様にアレルギー食材がある場合は具体的にお書きください。

※同時にお申込みされましたご友人やご家族など、
お連れ様がおられる場合は、合わせてご回答をお願いいたします。

■お連れ様のお名前

■お連れ様にアレルギーはありますか？
ない ある

■お連れ様にアレルギー食材がある場合は具体的にお書きください。

入力が済まれましたら、下記のボタンを押して下さい。